ご利用申込書

☆入所・短期入所（ショートステイ）・通所リハビリ共通様式です

　　〇ご利用申込書　PDF　（印刷してご記入ください）

　　〇ご利用申込書　Excel　（印刷してからご記入、又は入力して
から印刷してください）

　　　　　□通所リハビリ担当（支援相談員）中田、白崎
　　　　　□ショートステイ担当：坂口
　　　　　□入所担当：坂口

☆入所申込をされる方へ☆
　　現在、当施設は満床の為、すぐにはご利用いただけません。
　入所申込をしていただき、入所待ちをしていただくことになります。
　入所申込については、原則的に直接お越しいただいての手続きとな
　りますので、お手数をおかけしますが、上の「ご利用申込書」
　（PDF又はExcel)を印刷して、必要事項をご記入いただき、ご持参
　ください。
　　入所申し込みのお手続きの際は、担当職員からご本人様のお身体
　の状況などをお伺いいたします。あらかじめご了承ください。
　　なお、担当職員が不在の場合がございますので、あらかじめお電
　話で、お越しいただく時間をお知らせください。
　　また、施設見学も受け付けておりますので、お気軽にご相談くだ
　さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　入所担当：坂口
　　
　　　　